UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Pouczenie co do sposobu wypełniania oferty
Ofertę należy wypełniać wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np. „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.

I.	Podstawowe informacje o złożonej ofercie 

1.	Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta		
2.	Tryb, w którym złożono ofertę	Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	
3.	Rodzaj zadania publicznego		
4.	Tytuł zadania publicznego		
5.	Termin realizacji zadania publicznego 	Data rozpoczęcia		Data zakończenia		

II.	Dane oferenta(-tów)

1.	Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)	
	
2.	Inne dodatkowe dane kontaktowe, 
w tym dane osób upoważnionych do 
składania wyjaśnień dotyczących oferty
(np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej)		

III.	Zakres rzeczowy zadania publicznego

1.	Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazanie, w szczególności celu, miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego i rzeczowego. 	

2.	Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego	

IV.	Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

L.p.	Rodzaj kosztu	Koszt całkowity 
(w zł)	Do poniesienia z wnioskowanej dotacji 
(w zł)	Do poniesienia 
ze środków
finansowych 
własnych, środków pochodzących 
z innych źródeł,
wkładu osobowego lub rzeczowego
(w zł)	

					

	Koszty ogółem:				

Oświadczam(y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie świadczeń pieniężnych od adresatów zadania;
3)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
4)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalegają*/zalegają* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
5)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalegają*/zalegają* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej 
lub podpisy osób upoważnionych 
do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)							Data ……………………………………………

Załącznik:
W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji.