UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np. „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*”.

I.	Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania 

1.	Nazwa zleceniobiorcy		
2.	Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji* 		
3.	Tytuł zadania publicznego		
4.	Data zawarcia umowy i numer umowy
(jeżeli występuje)		
5.	Termin realizacji zadania publicznego 	Data rozpoczęcia		Data zakończenia		

II.	Opis wykonania zadania

1.	Opis wykonanego zadania publicznego wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego  	

2.	Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego	

III.	Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

L.p.	Nazwa wydatku	Numer dokumentu księgowego	Data wystawienia dokumentu księgowego	Łączna kwota wydatków	Wydatek poniesiony z dotacji
(w zł)	Wydatek poniesiony 
ze środków
finansowych 
własnych, środków pochodzących 
z innych źródeł,
wkładu osobowego lub rzeczowego
(w zł)	Data zapłaty	

								

Oświadczam(y), że:
1)	zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;
2)	wszystkie podane w w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej 
lub podpisy osób upoważnionych 
do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)							Data ……………………………………………