Załącznik nr 1 do ogłoszenia otwartego konkursu ofert pt. 
„Dni Krakowa – ROK RZEKI WISŁY”

Formularz zgłoszeniowy kandydata do pracy w komisji konkursowej 
powoływanej przez Prezydenta Miasta Krakowa do opiniowania złożonych ofert 

Informacje o kandydacie 
	
1. Imię i nazwisko kandydata na członka komisji konkursowej:	

	
2. Adres kontaktowy kandydata:	
ul.
	Telefon/fax:

Kod pocztowy:

	Miejscowość:
	Adres e-mail:	
3. Opis doświadczenia kandydata na członka komisji w zakresie działalności organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie:	

Oświadczam, że:
1.	Jestem obywatelem RP i korzystam z pełni praw publicznych.
2.	Nie pozostaję wobec oferentów biorących udział w konkursie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności.
3.	W ostatnich trzech latach od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem/am w stosunku pracy lub zlecenie z wnioskodawcą oraz nie byłem członkiem władz jakiegokolwiek z wnioskodawców biorących udział w konkursie.
4.	Posiadam wymagane, co najmniej 3-letnie, doświadczenie w zakresie działalności na rzecz organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, o którym mowa w pkt 4 niniejszego formularza, tj. od roku: ……………... 
5.	Deklaruję o prawdziwości podanych wyżej danych i zgodnie ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowych w otwartych konkursach ofert Urzędu Miasta Krakowa. 
6.	Wyrażam zgodę na udział w pracach komisji konkursowych powoływanych przez Prezydenta Miasta Krakowa do opiniowania ofert złożonych w otwartych konkursach ofert na realizację zadań publicznych.
7.	Zapoznałem się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych Urzędu Miasta Krakowa i wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w bazie członków komisji konkursowych Urzędu Miasta Krakowa.

Podpis kandydata na członka komisji:	

Zapoznaliśmy się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych Urzędu Miasta Krakowa
Zgłaszamy ww. kandydata na członka komisji konkursowej Urzędu Miasta Krakowa. 

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu:	

	

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu:	

	

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu: